Скачать:
ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
№
г. Тюмень
Об утверждении форм документов, используемых при предоставлении социальных услуг
Во исполнение Федерального закона от 28.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»:
1. Утвердить:
1.1. форму заявления о предоставлении социального обслуживания, согласно приложению № 1 к настоящему приказу;
1.2. форму заявления о предоставлении срочных социальных услуг, согласно приложению № 2 к настоящему приказу;
1.3. форму заявления о снятии с социального обслуживания, согласно приложению № 3 к настоящему приказу;
1.3 форму акта обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи, согласно приложению № 4 к настоящему приказу.
1.4. форму журнала регистрации, согласно приложению № 5 к настоящему приказу;
1.5. форму решения о признании (об отказе в признании) гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, согласно приложению № 6 к настоящему приказу;
1.6. форму уведомления о предоставлении документов, согласно приложению № 7 к настоящему приказу;
1.7. Форму уведомления о принятом решении, согласно приложению № 8 к настоящему приказу;
1.8. форму акта о предоставлении срочных социальных услуг, согласно приложению № 9 к настоящему постановлению;
1.9. форму согласия несовершеннолетнего гражданина, достигшего 10 лет, согласно приложению № 10 к настоящему приказу;
1.10. типовую форму договора о предоставлении социальных услуг на дому, согласно приложению № 11 к настоящему приказу;
1.11. типовую форму договора о предоставлении социальных услуг на дому в рамках технологии «Приемная семья для пожилого гражданина», согласно приложению № 12 к настоящему приказу;
1.12. типовую форму договора о предоставлении социальных услуг (гражданам пожилого возраста и инвалидам) в стационарной форме, согласно приложению № 13 к настоящему приказу;
1.13. типовую форму договора о предоставлении социальных услуг несовершеннолетним, согласно приложению № 14 к настоящему приказу.
1.14. форму журнала учета получателей социальных услуг, помещенных на стационарное обслуживание, согласно приложению № 15 к настоящему приказу;
1.15. форму журнала снятия получателей социальных услуг со стационарного обслуживания, согласно приложению № 16 к настоящему приказу;
1.16. типовую форму договора о предоставлении социальных услуг (лицам без определенного места жительства и лицам, освободившимся из мест лишения свободы) в полустационарной форме, согласно приложению №17 к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Родяшину Т.В., заместителя директора по вопросам социального обслуживания населения и делам инвалидов, Коршакевич Г.М., заместителя директора по вопросам опеки, попечительства, семьи и детства.
Первый заместитель директора В.А. Иванова
ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ
к приказу «Об утверждении форм документов, используемых при предоставлении социальных услуг» Проект вносится отделом социального обслуживания.
|
Наименование
должности
|
Для замечаний |
Подпись,
дата
|
Расшифровка подписи |
|
Первый заместитель
директора
|
|
|
В.А. Иванова |
| Заместитель директора по вопросам социального обслуживания населения и делам инвалидов |
|
|
Т.В. Родяшина |
| Заместитель директора по вопросам опеки, попечительства, семьи и детства |
|
|
Г.М. Коршакевич |
| Начальник правового управления |
|
|
И.А. Ожогина |
| Начальник управления делами |
|
|
В.Р. Хусаинова |
| Начальника отдела социального обслуживания |
|
|
Г.Р. Байматова |
| Начальник отдела по делам семьи, материнства и детства |
|
|
А.В. Толкачева |
| Начальник юридического отдела |
|
|
Е.В. Болденко |
| Начальник отдела по обращениям граждан и делопроизводству |
|
|
Д.А. Валеева |
Согласовано:
Исполнитель 1118 Сорокина С.В.Субботина О.Ю.
1180 Сутягина Е.Н.
Приложение № 1
к приказу Департамента
социального развития
Тюменской области
от «___»________ №_____
В управление социальной защиты населения
___________________________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить социальное обслуживание, дата рождения: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина: ______________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем
выдан: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Адрес регистрации гражданина по месту жительства: ____________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Фактический адрес проживания гражданина (заполняется если адрес отличается от адреса регистрации по месту жительства): _____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
E-mail: ____________________________________________________________________
Ф.И.О. (без сокращения) представителя, законного представителя гражданина,
дата рождения[1] :____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя, законного представителя
гражданина:_______________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность представителя, законного
представителя гражданина, когда и кем выдан: __________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Адрес проживания представителя, законного представителя гражданина: ___________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя, законного представителя
(номер документа, кем выдан, дата выдачи документа): __________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
E-mail: ____________________________________________________________________
Прошу признать меня / представляемого мной гражданина (нужное подчеркнуть), нуждающимся в социальном обслуживании _____________________________________
__________________________________________________________________________
(указывается форма социального обслуживания: на дому, в полустационарной форме,
в стационарной форме)
предоставляемом __________________________________________________________
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
__________________________________________________________________________
В социальном обслуживании нуждаюсь/представляемый мной гражданин нуждается (нужное подчеркнуть) в связи с наличием следующих обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия его жизнедеятельности[2]:____________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о составе семьи гражданина (лицах, совместно проживающих и ведущих
совместное хозяйство):
| Ф.И.О. членов семьи |
Дата рождения |
Степень родства |
| |
|
|
ведения о доходах, учитываемых для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг[4] за период с ___________ по ______________:
| N п/п |
Перечень доходов |
Вид и сумма[5] полученного дохода, руб. |
Место получения дохода (название и местонахождение организации) |
| 1 |
Вознаграждение за выполнение трудовых или иных обязанностей, выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия в Российской Федерации. |
|
|
| 2 |
Пенсии, пособия, стипендии и иные аналогичные выплаты[6], полученные гражданином в соответствии с законодательством Российской Федерации или полученные от иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации |
|
|
| 3 |
Дивиденды и проценты, полученные от российской организации, а также проценты, полученные от российских индивидуальных предпринимателей и (или) иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации |
|
|
| 4 |
Страховые выплаты при наступлении страхового случая, в том числе периодические страховые выплаты (ренты, аннуитеты) и (или) выплаты, связанные с участием страхователя в инвестиционном доходе страховщика, а также выкупные суммы, полученные от российской организации и (или) от иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации |
|
|
| 5 |
Доходы, полученные от использования в Российской Федерации авторских или смежных прав |
|
|
| 6 |
Доходы, полученные от сдачи в аренду или иного использования имущества, находящегося в Российской Федерации |
|
|
| 7 |
Доходы от реализации:
- недвижимого имущества, находящегося в Российской Федерации;
- в Российской Федерации акций или иных ценных бумаг, а также долей участия в уставном капитале организаций;
- в Российской Федерации акций, иных ценных бумаг, долей участия в уставном капитале организаций, полученные от участия в инвестиционном товариществе;
- прав требования к российской организации или иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения на территории Российской Федерации;
- иного имущества, находящегося в Российской Федерации и принадлежащего гражданину
|
|
|
| 8 |
Доходы, полученные от использования любых транспортных средств, включая морские, речные, воздушные суда и автомобильные транспортные средства, в связи с перевозками в Российскую Федерацию и (или) из Российской Федерации или в ее пределах, а также штрафы и иные санкции за простой (задержку) таких транспортных средств в пунктах погрузки (выгрузки) в Российской Федерации |
|
|
| 9 |
Доходы, полученные от использования трубопроводов, линий электропередачи, линий оптико-волоконной и (или) беспроводной связи, иных средств связи, включая компьютерные сети, на территории Российской Федерации |
|
|
| 10 |
Выплаты правопреемникам умерших застрахованных лиц в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации об обязательном пенсионном страховании |
|
|
| 11 |
Иные доходы, получаемые гражданином в результате осуществления им деятельности в Российской Федерации |
|
|
| 12 |
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей |
|
|
| 13 |
Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации и других органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, имеющие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством Российской Федерации |
|
|
| 14 |
Денежное вознаграждение по договору об осуществлении опеки или попечительства, а также денежные выплаты по договорам ренты, пожизненного содержания с иждивением. |
|
|
| 15 |
Итого: |
|
|
Наличие у гражданина статуса (нужное подчеркнуть):
- инвалида, ребенка-инвалида да / нет;
- инвалида или участника Великой Отечественной войны да / нет;
- бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны да / нет;
- лицом, награжденным знаком «Жителю блокадного Ленинграда» да / нет.
- ребенок – сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей да / нет
Документ, подтверждающий наличие вышеуказанного статуса: наименование ______,
кем выдан ____________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: _________________________
_________________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Дата ________________ Подпись ___________________
К заявлению прилагаются:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________.
На обработку персональных данных о себе и представляемом гражданине в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” для включения в реестр получателей социальных услуг:______________________________________________________(согласен/не согласен)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заявление гражданина ______________________________________________________
с приложением документов __________________________________________________
__________________________________________________________________________
принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего заявление)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА
Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением документов__________________________________________________
принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N __________________
________________________ _______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок _____________________
Приложение № 2
к приказу Департамента
социального развития
Тюменской области
от «___»________ №_____
В управление социальной защиты населения
___________________________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные услуги, дата рождения: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина: ______________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем
выдан: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Прошу оказать срочные социальные услуги:
______________________________________________________________________
(указываются наименования услуг)
На обработку персональных данных о себе и представляемом гражданине в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” для включения в реестр получателей социальных услуг:______________________________________________________(согласен/не согласен)
Дата Подпись
Приложение № 3
к приказу Департамента
социального развития
Тюменской области
от «___»________ №_____
Руководителю организации социального обслуживания
_______________________________
от_____________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающей(его) ________________
_______________________________
тел.____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу снять меня с социального обслуживания на дому (в стационарной форме) с «__»__________20___г. по причине (отметить галочкой – v):
? переезд на постоянное место жительства в другой населенный пункт;
? уход будут осуществлять родственники, указать степень родства заявление (обязательство) родственников ____________________________________________________________________
Заявление (обязательство) родственников прилагается;
? улучшение состояния здоровья;
? увеличение тарифов на предоставляемые социальные услуги;
? не устраивает качество обслуживания;
? помещение в (другое) стационарное учреждение социального обслуживания населения;
? иные причины __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Мне разъяснены возможные последствия принятого мною решения.
Проживать буду по адресу: _________________________________________
________________________________________________________________
«_____»___________20____г. ____________________ (фио, подпись)
Заявление принял
_____________________ ____________________
(должность) (Ф.И.О., (подпись)
Приложение к заявлению
В настоящее время в связи с отказом кто будет оказывать Вам необходимую помощь?
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В каких случаях Вы вернетесь на социальное надомное обслуживание в Центр?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приложение № 4
к приказу Департамента
социального развития
Тюменской области
от «___»________ №_____
Акт
обследования условий жизни несовершеннолетнего
гражданина и его семьи
Дата обследования «__» ______________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего обследование __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
1. Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее - ребенок) ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________
свидетельство о рождении: серия ______ N _____________________________________
когда и кем выдано _________________________________________________________
паспорт: серия ______ N ____________________________________________________
когда и кем выдан __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Место пребывания _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
2. Сведения о родителях ребенка.
2.1. Мать _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата и место рождения _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
__________________________________________________________________________
Место пребывания _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.2. Отец __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата и место рождения ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
__________________________________________________________________________
Место пребывания _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно (нужное подчеркнуть).
3. Сведения о ребенке.
3.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.) ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3.3. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3.4. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Семейное окружение.
4.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
ФИО, ___________________________________________________________________________
год рождения_____________________________________________________________________
Степень родства с ребенком________________________________________________________
Проживает постоянно/временно/не проживает
Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка
4.2. Сведения об иных родственниках ребенка __________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями) __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
5.1. Жилая площадь, на которой проживает_____________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
__________________________________________________________________________
составляет _____кв. м, состоит из ________ комнат, размер каждой комнаты: _____ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м. на______ этаже в _____ этажном доме.
5.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ______________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)
5.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка ____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ________________________________________
_________________________________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
8.1. ______________________________________________________________________
8.2. ______________________________________________________________________
8.3. __________________________________________________________ и т.д._______
9. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком _________________________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
9.1. ______________________________________________________________________
9.2. ______________________________________________________________________
9.3. __________________________________________________________________и т.д.
10. Дополнительные данные обследования _____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
11. Выводы.
11.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка _________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
_________________________________________________________________________
(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи)
__________________________________________________________________________
11.2. Родительское попечение над ребенком ____________________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
__________________________________________________________________________
(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))
11.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) ____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
11.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и т.д.) __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Должность специалиста, составившего акт
_________________ __________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение № 5
к приказу Департамента
социального развития
Тюменской области
от «___»________ №_____
Примерная форма Журнала регистрации заявлений
и учета решений о социальном обслуживании
для социального обслуживания в полустационарной форме
|
N
п/п
|
Дата
регистрации
документов
|
Ф.И.О.
ребенка
|
Отметка
о
наличии
инвалид-
ности
|
Домашний
адрес
|
Срок
действия
ИПР (при
наличии
инвалид-
ности)
|
Период
прохож-
дения
курса
реабили-
тации
|
Дата и номер
приказа о
зачислении
(об отказе в
зачислении)
на
социальное
обслуживание
|
Дата и номер
приказа о
прекращении
социального
обслуживания
|
Дата
отправки
уведом
ления
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примерная форма Журнала регистрации заявлений
и учета решений о социальном обслуживании
для социального обслуживания на дому и в стационарной форме
|
N
п/п
|
Дата
поступления личного дела/
заявления
|
Ф.И.О. |
Домашний
адрес
|
Категория |
Дата обращения |
Реквизиты решения о признании нуждающимся /об отказе в признании нуждающимся в социальном обслуживании |
Отметка о получении индивидуальной программы |
Примечание
(форма социального обслуживания, наименование организации, принявшей гр-на на обслуживание)
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 6
к приказу Департамента
социального развития
Тюменской области
от «___»________ №_____
Бланк территориального управления
социальной защиты населения
РЕШЕНИЕ
о признании гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании, социальном сопровождении
«___»__________20__г. № ____
Рассмотрев заявление гражданина _______________________________
(фамилия имя отчество)
зарегистрированное «__»___________20__ г. под № ______, на основании пункта(ов) ____ части 1 статьи 15 Федерального закона от 28.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации», пункта(ов) ___ Приложения № 1 к постановлению Правительства Тюменской области «Об определении иных обстоятельств, при наличии которых гражданин признается нуждающимся в социальном обслуживании и об утверждении форм документов, используемых при предоставлении социальных услуг», в связи с наличием следующих обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
признать гражданина _____________________________________________
(фамилия имя отчество)
нуждающимся в социальном обслуживании, социальном сопровождении.
___________________________ _____________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
РЕШЕНИЕ
об отказе в признании
гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании,
социальном сопровождении
«___»__________20__г. № ____
Рассмотрев заявление гражданина _______________________________
(фамилия имя отчество)
зарегистрированное «__»________20__ г. под № ______, в связи с отсутствием обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, перечисленных в части 1 статьи 15 Федерального закона от 28.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации», приложении № 1 к постановлению Правительства Тюменской области «Об определении иных обстоятельств, при наличии которых гражданин признается нуждающимся в социальном обслуживании и об утверждении форм документов, используемых при предоставлении социальных услуг»,
отказать в признании гражданина ____________________________________
(фамилия имя отчество)
нуждающимся в социальном обслуживании, социальном сопровождении.
___________________________ _____________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
| 
